ד"ר ראוי חזאן, מנהל השירות למחלות כבד, מכון גסטרואנטרולוגי, בית חולים העמק.
סרטן כבד ראשוני או בשמו השני הפטומה ( HEPATOMA OR HEPATOCELLULAR CARCINOMA ׂ) הינו גורם התמותה השלישי בעולם ממחלות סרטניות עם מעל לחצי מיליון מקרי תמותה בשנה. המחלה נפוצה בעיקר במזרח הרחוק ובאפריקה. סרטן שמקורו הראשוני הינו ברקמת הכבד בניגוד לגרורות סרטניות שמקורן מאיברים אחרים (כגון שד או מעי גס)
גורמי הסיכון העיקריים לממאירות זו הינה שחמת על כל סיבותיה כאשר ההסיבה העיקרית משנית למחלות נגיפיות כבדיות בעיקר הפטיטיס B והפטיטיס C ,אך חשוב להדגיש כי כל מחלת כבד כמו גם הכבד השומני מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן ראשוני בכבד . לכן חולים עם שחמת כבד וחלק מהחולים עם מחלות וירליות כבדיות צריכים להיות במעקב הדמייתי של אולטרסאונד בטן אחת לחצי שנה ויש רופאים שיבצעו בדיקות דם של סמן בדם בשם אלפא פטו פרוטאין בנוסף לכך, במטרה לגלול התפתחות של סרטן כבד בשלב ראשוני שמאפשר ריפוי של המחלה
האבחנה ברב המקרים נעשית כשהחולה א-תסמיניי אך יכול לתת תסמינים כגון : כאב בבטן ימנית עליונה, צהבת בעור ובלחמיות או הופעת מיימת בחלל הבטן.
אבחנת המחלה מתבצעת נעשית באמצעי הדמיה: החל מבדיקת אולטרסאונד בטן והמשך בבדיקת CT בטן ולעיתים גם בדיקת MRI בטן. במיעוט המקרים יש צורךב ביופסיה מהנגע החשוד על מנת להגיע לאבחנה . סמנים סרטניים מסוג אלפא פטו פרוטאין יכולים להיות מוגברים בחלק מהחולים ולעזור באבחנה ובמעקב אחר התהליך הגידולי בזמן ולאחר הטיפול.
הטיפול בחולה זה רב תחומי וכולל צוות רופאים שכולל רופא מומחה כבד, רופא אונקולוגי, רופא רדיולוג ורופא רדיולוג פולשני וכן כירורג המתמחה בניתוחי כבד.
מגוון הטיפולים הוא רב וצריך להתאים אותו בעיקר לשלושה גורמים :
1.מצבו הבריאותי והתפקודי של החולה.
2. חומרת מחלת הכבד הראשונית.
3. מספר גידולי הכבד, גודלם והפיזור- בעיקר אם יש מעורבות חוץ כבדית של או של כלי הדם המספקים דם לכבד ואו מנקזים את זרימת הדם מהכבד.
הטיפולים הקיימים היום הינם רבים וכוללים
השתלת כבד – משמש לטיפול בחולה עם שחמת כבד ועם גידול או מספר קטן של גידולים העומדים בקריטריונים נוקשים מבחינת גודל, כמות הגידולים, פיזורם, היעדר מעורבות כלי דם באיזור הכבד והיעדר פיזור כבדי.
כריתה של אונה או מספר אונות כבדיות – משמש לטיפול בחולה עם כבד ללא שחמת או עם שחמת כבד בדרגה קלה ועם גידול או מספר קטן של גידולים. הסכנות העיקריות בניתוחים אלו הינו כשל כבדי בעיקר בחולה צירוטי עם כריתה של איזור נרחב כבדי. עוד חסרון של ניתוחים אלו הינו אפשרות של חזרה של הגידול לאחר הניתוח (70% בתוך כחמש שנים). לכן היום לאחר ניתוחים אלו אנו מבצעים הערכת סיכון על פי קריטריונים שנבדקים בפתולוגיה שהוצאה בניתוח על מנת לכמת את גורמי סיכון שגורמים לעלייה בשכיחות חזרת המחלה לאחר הניתוח ובחלק מהחולים השחמתיים ממליצים על ביצוע השתלת כבד .
טיפולים מקומיים – בגידולים קטנים ניתן לטיפול מקומית בעיקר תחת סונר בטן עם מגוון דרכי טיפול מהזרקת אלכוהול לרקמת הגידול (פחות שכיח בארץ) ועד טיפולים שבהם מחדירים מחט מיוחדת לתוך רקמת הגידול והורסים אותו ע"י אנרגיה טרמית או אלקטרומגנטית. החסרון הגדול בטכניקות אלו שיעילותן הוכחה בגידולים קטנים יחסית . יעילותם מריבית בגידולים עד גודל של 2.5 ס"מ ופוחתת ככול שהגידול גדול יותר . בגידולים מעל קוטר של כ-5 ס"מ היעילות קטנה מ-50% .
יש מקרים נדירים יחסית שבהם מבצעים את הטיפולים הנ"ל תוך כדי ניתוח לפרוסקופי או ניתוח רגיל "פתוח" – הדבר מתבצע כאשר הגישה לגוש הכבדי הינה קשה בסונר בטן רגיל דרך דופן הבטן .
טיפולים צנתוריים תוך עורקיים – הכבד הינו איבר ייחודי מבחינת אספקת הדם שלו. הוא מקבל אספקת דם כפולה . רוב הדם מגיע מהוריד הפורטלי אך זהו דם עני בחמצן ואילו אספקת הדם מהעורק הכבדי הינה קטנה יחסית אך מדובר בדם "עשיר" בחמצן. סרטן הכבד נזקק לאספקת דם עשירה כדי לגדול ומתבסס בעיקר על אספקת דם מעורק הכבד. הדבר הביא לפיתוח טיפולים מקומיים שמתבצעים בצנתור על ידי רדיולוג פולשני וגישה עם צנתר לעורק הכבד ( ממש כמו בצנתור של עורקי הלב ) . בטיפולים הראשוניים השתמשו בחומר שומני בשם ליפיודול עם חלקיקים שונים שהוזרקו לעורק הכבדי המספק דם לגידול ובעצם גרמו לחסימתו בהמשך גם החלו להזריק יחד עם הליפיודול גם כימותרפיה שטיפלה מקומית בגידולו כמעט ללא תופעות לוואי סיסטמיות . טיפול זה יכול להתבצע בחולה עם כבד בריא או עם שחמת כבד אך בדרגת חומרה קלה (למשל היעדר מיימת או צהבת) . ואינו יכול להתבצע כאשר מחלת הכבד קשה מאוד, או הגידול הכבדי נרחב וגם לא כאשר הגידול גורם לחסימה של הוריד הפורטלי המספק דם לכבד .
בהמשך התפתחו שתי טכנולוגיות חדשות :
טיפול ב"חרוזים".(BEADS ) בתהליך זה מטעינים חרוזים קטנים מיקרוסקופים (בגודל של 100-300 מיקרון )בכימותרפיה ומזריקים אותם לגידול הכבדי ומשיגים אפקט טוב יותר עם פחות רעילות סביבתית מאשר בשימוש עם ליפיודול .
טיפול קרינתי מקומי בצנתור בתהליך זה מטעינים ספרות קטנות (גודל של 20-30 מיקרון ) בחומר רדיואקטיבי מסוג איטריום 90 ומזריקים אותו דרך עורק הכבד לגידול. כל כדורית כזו גורמת לנזק קרינתי בטווח של 2 מ"מ. בגלל גודל הכדוריות הקטנות ניתן לבצע טיפול זה גם בחולים שבהם הוריד הפורטלי חסום ע"י הגידול. לפני טיפול קרינתי כזה צריך לוודא כי מעקפים של כלי דם הפתוחים לכיוון הריאות ובמידת הצורך ניתן לסגור מעקפים אלו צנתורית לפני הטיפול. בדיקות למעקפים מבצעות ע"י מיפוי טקנציום 99 עם אלבומין (מתבצע במכון איזוטופים ) והחולה עובר צנתור אבחנתי כבדי טרם הפעולה .
טיפול תרופתי סיסטמי- כיום מאושרת לטיפול בסרטן כבד רק תרופה סיסטמית אחד שהינה תרופה ממשפחה של תרופות שנקראות מעכבות TYROSINE KINASE. הטיפול הוכח כמאריך חיים בעיקר בחולים עם שחמת כבד קלה. חולים עם שחמת כבד מתקדמת לא יטופלו בתרופות אלו. היום נמצאים במחקרים שונים בארץ ובעולם דורות חדשים של תרופות מאותה משפחה אך כולם נכון לזמן כתיבת הסיכום עדיין נסיוניים.
לסיכום
סרטן הכבד הינו הסרטן השלישי בשכיחותו בעולם מבחינת מקרי התמותה מסרטן. עיקרי גורמי הסיכון הינם מחלות כבד נגיפיות מסוג הפטיטיס B והפטיטיס C ושחמת כבד. אבחון בשלב מוקדם של הגידול חיוני לצורך טיפול עם יכולת הבראה. מכאן יש חשיבות רבה לעקוב אחר חולים בסיכון לפתח סרטן כבד ע"י סונר בטן כל חצי שנה ועל פי חלק גדול מהרופאים גם עם בדיקות דם לסמנים בדם.
אבחנת המחלה מתבצעת בד"כ לפי מראה אופייני בבדיקות ההדמיה בין אם סונר בטן, CT בטן או בדיקת MRI . בחלק מהחולים כאשר הממצאים בבדיקות ההדמייה אינם חד משמעיים נבצע גם ביופסיית כבד לצורך אבחנה .
אופציות הטיפול במחלה הינן מגוונות מאוד והולכות ומתפתחות בשנים האחרונות, ולכן לטיפול יעיל במחלה צריך צוות רב תחומי שכולל רופא מומחה במחלות כבד, רדיולוג, רדיולוג פולשני, כירורג המתמחה בניתוחי כבד ואונקולוג . ההחלטה על הטיפול המתאים ביותר לכול חולה תלויה בעיקר במצבו התפקודי של החולה, דרגת מחלת הכבד ממנה סובל החולה וגודל סרטן הכבד, מידת הפיזור בתוך הכבד ומחוצה לו ומעורבות או היעדר מעורבות של כלי הדם הכבדיים בעיקר וריד הפורטה המספק דם לכבד.
הירשמו ותמיד תישארו מעודכנים
