דר' מוזר גלזברג יעל, מומחית לגסטרואנטרולוגיה בילדים מנהלת שרות השתלות כבד בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל.
PFIC – ר"ת ל-Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis הינה מחלת כבד גנטית נדירה, הפוגעת בתינוקות וילדים. ההערכה היא כי PFIC משפיע על אחד מכל 50,000 עד 100,000 ילדים שנולדו ברחבי העולם. כתוצאה מפגם גנטי, חומצות מרה מצטברות בכבד ובזרם הדם, וגורמות למחלה מתקדמת ולתסמינים בתוך הכבד ולעתים גם מחוץ לו.
הביטוי הראשון הוא לרוב בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים והמצב עלול להחמיר מהר, אולם תוארו ילדים שהסימנים הופיעו אצלם בגיל מאוחר יותר, אפילו בשנות העשרה, וההתקדמות איטית יותר. כמעט כל הילדים עם PFIC יזדקקו לטיפול לפני גיל 30 ומקרים רבים, חולים שאובחנו עם PFIC חווים מחלת כבד קשה בשלב הסופי לפני הגיעם לגיל 10 שנים.
סיבות לתחלואה
בראשית הדרך, נקראה המחלה "כולסטזיס משפחתי פרוגרסיבי" PFIC, שכן טרם עידן האבחון הגנטי ניתן היה לאבחן רק על בסיס תצפית של דפוס מחלה כולסטטית משפחתית, אשר מתקדמת בקצב מהיר או איטי למחלת כבד קשה. עם חלוף השנים והתפתחות האבחון הגנטי, זוהו מספר גנים שפגמים בהם גורמים ל PFIC. גנים אלה מייצרים חלבונים הדרושים ליצירת מרה וכדי לשמור על זרימתה מהכבד למערכת העיכול.
זוהו שלושה פגמים גנטיים אלטרנטיביים המתאימים לשלושה תת-סוגים נפרדים של PFIC המכונים סוגים 1, 2 ו -3.
PFIC סוג 1, המכונה לפעמים "מחלת ביילר", נגרם על ידי הפרשת מרה לקויה עקב מוטציות בגן ATP8B1, שמקודד חלבון המסייע לשמור על איזון מתאים של שומנים המכונים פוספוליפידים בקרום התאים של צינורות המרה. חוסר איזון בפוספוליפידים אלו קשור עם כולסטזיס ("עימדון מרה") וחומצות מרה מוגברות בכבד. ילדים המושפעים מ- PFIC סוג 1 בדרך כלל מפתחים כולסטזיס בחודשי החיים הראשונים, ובהיעדר טיפול ניתוחי, מתדרדרים לשחמת ומחלת כבד בשלב הסופי לפני תום העשור הראשון לחייהם.
PFIC סוג 2, המכונה לעיתים "תסמונת ביילר", נגרם על ידי הפרעה של מלח המרה עקב מוטציות בגן ABCB11, שמקודד חלבון המכונה "משאבת ייצוא מלח המרה". ילדים עם PFIC סוג 2 מפתחים לעיתים קרובות אי ספיקת כבד בשנים הראשונות לחייהם ונמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוג של סרטן כבד המכונה HCC.
PFIC סוג 3, המופיע בדרך כלל בשנים הראשונות בילדות עם כולסטזיס פרוגרסיבי, נגרם על ידי מוטציות בגן ABCB4, שמקודד טרנספורטר שמעביר פוספוליפידים על פני קרומי התא.
לאחרונה הוצע כי מוטציות בגן TJP2, NR1H4 או Myo5b גם הם גורמים למחלת PFIC. והתווספו אל המספור כ PFIC 4, 5 וכו… בנוסף, לחולים מסוימים עם PFIC אין מוטציה באף אחד מהגנים ATP8B1, ABCB11, ABCB4, TJP2, NR1H4 או Myo5b. במקרים אלה, הגורם למצב אינו ידוע.
סימנים וסימפטומים
הסימנים המופיעים במחלה הינם כתלות בסוג הגנטי ובמעורבות מערכות חוץ כבדיות (מעי, ריאה) וכוללים לרוב:
1. גרד עורי חמור שנגרם כתוצאה מהצטברות של מלח מרה בגוף
2. עיכוב בגדילה ובעלייה במשקל (בגלל חוסר מרה הדרוש לעיכול וספיגת שומן)
3. צהבת עורית
בעיות שעלולות להיווצר כוללות:
בעיות בספיגת שומנים וויטמינים מסיסים בשומן (D, E, A, K)
כישלון בשגשוג (גדילה והתפתחות)
שחמת תוך חמש עד עשר שנים, עם אי ספיקת כבד
סרטן הכבד
אבני מרה בכיס המרה
אבחון
כדי לדעת אם לחולה יש PFIC, יש לבצע כמה בדיקות.
בדיקות תפקודי כבד הן בדיקות דם המשמשות לבדיקת מצב הכבד או מערכת המרה.
אולטרסאונד, סריקת CT או MRI עשויים להיעשות על מנת לבדוק את הכבד או את מערכת המרה (בעיקר בכדי לשלול מצבים אחרים, שכיחים יותר).
ניתן לבצע ביופסיית כבד לבדיקת רקמת הכבד.
בדיקה מיוחדת מאוד למדידת רמות מלח המרה עשויה לסייע באבחון PFIC. ריכוז מלח המרה הכולל אצל אנשים עם PFIC גבוה פי 10 עד 20 מהרמה הרגילה.
טיפול
ניתן לחלק את הטיפול בתחלואה לפי:
תרופות: אלו המקלות על הסימפטומים (גרד), לבין אלו הבאות לספק חסרים (ויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K).
ניתוחים:
הסטה חלקית של זרימת המרה (חיצונית PEBD או פנימית PIBD)
ניתן להשתמש בהסטת זרימת המרה כבחירה ראשונה בטיפול בחולים שטרם חלו בשחמת. טיפול זה מסייע בהפחתת זרימת חומצות המרה בכבד. טיפול זה עשוי להפחית את התסמינים ולעיתים אף להאט את התקדמות המחלה והצורך בהשתלת כבד מוקדמת.
השתלת כבד – מרבית הפרעות ה- PFIC מתדרדרות למחלת כבד סופנית ומחייבות השתלת כבד. למרות הטיפולים שהוזכרו. הטיפול מתמקד במזעור אי ספיקת גדילה ובהפחתת אי נוחות בזמן שהילד ממתין להשתלת כבד. שיעורי ההישרדות להשתלת כבד לטיפול ב- PFIC מצוינים.
לסיכום
מחלת PFIC הינה מחלת כבד נדירה, לרוב תורשתית, אך עלולה להופיע כשינוי גנטי ראשוני (מוטציה חדשה) אצל אותו הילד. המחלה הינה פרוגרסיבית ומחייבת טיפול תומך.
יש לזכור כי המדובר במחלה לא שכיחה, שמספר המומחים בתחום מצומצם וכי חולה PFIC אחד אינו דומה למשנהו ועל כן יש להעזר ברופא המטפל ובצוות המיומן במחלות כבד והשתלות כבד בילדים, על מנת לתת טיפול מיטבי.
הירשמו ותמיד תישארו מעודכנים
