הקשר בין הפטיטיס C וסרטן כבד

נגיף הפטיטיס סי (HCV) תוקף כ-1-2% מהאוכלוסייה העולמית, עם כ-70 מיליון נשאים. שכיחות  המחלה בארץ היא 1-1.5% מהאוכלוסייה,  וההערה היא שבארץ קיימים כ-70,000 נשאים.  הידבקות ב-HCV נעשית ע"י חשיפה לדם ומוצריו. עיקר הסכנה היא באנשים שקיבלו מנות דם לפני שנת 1992, אז התחילה בדיקת חובה של מנות דם בישראל לנגיף. דרך הדבקה נוספת היא שימוש בסמים בהזרקה ודרך שלישית בפרוצדורות רפואיות שבוצעו בצורה לא סטרילית. עקב מנגנון לא ידוע המאפשר לנגיף לחמוק מהשמדה ע"י מערכת החיסון, מרבית הנחשפים (כ-80%) יהפכו לנשאים כרוניים. לפחות 20% מאלו יפתחו סיבוכים של מחלת כבד כרונית ושחמת בתוך 2-3 עשורים.

סרטן כבד ראשוני הוא הסרטן החמישי בשכיחותו והסיבה השלישית בשכיחותה לתמותה משנית לסרטן בעולם. ההיארעות של סרטן זה  הולכת ועולה בעולם וכמעט ושילשה את עצמה מאז שנות ה-70 של המאה  הקודמת. השכיחות הולכת ועולה עם הגיל והשיא הוא בגילאי 70. שחמת מהווה גורם סיכון עיקרי לסרטן זה ללא קשר לסיבה לשחמת. אחת מהסיבות החשובות לסרטן כבד הן מחלות נגיפיות של הכבד בעיקר הפטיטיס סי (HCV) והפטיטיס בי (HBV). בעוד ש-HBV אחראי לעיקר  התחלואה בארצות מתפתחות, בארצות מפותחות הסיבה העיקרית היא HCV. 

הסיכון להתפתחות סרטן כבד בחולה שחמת שהוא נשא של HCV  עומדת על 3-4% לשנה (לדוגמא לחולה נשא HCV עם שחמת מזה 10 שנים יש סיכון של 40% לפתח סרטן-זהו סיכון עצום). בשנים  האחרונות חלה פריצת דרך משמעותית בטיפול ב-HCV, עם פיתוחן של תרופות  הפועלות באופן ישיר כנגד הנגיף (Direct acting anti-viral agents-DAA), תרופות אלה מביאות לריפוי והכחדת הנגיף ב-95% מהנשאים. 

הכחדת הנגיף מורידה בצורה משמעותית את שיעור התפתחות השחמת ובמקרים רבים גורמת לנסיגתה. מחקרים הראו שהכחדת הנגיף גורמת לירידה משמעותית בתמותה הכללית והתמותה הקשורה למחלות כבד. כמו כן צפוי שירידה בתחלואה הקשורה ל-HCV תוביל לירידה בשכיחות ההיארעות של סרטן הכבד. לצערנו, הירידה בתחלואה הקשורה ל-HCV, קורית במקביל לעליה משמעותית  בשכיחותה של מחלת הכבד השומני.  

השפעת התרופות החדשות כנגד הנגיף על סרטן כבד ראשוני. 

ההערכה הראשונית עם הופעתן של התרופות נגד הנגיף הייתה שטיפול והכחדת הנגיף יגרמו לירידה משמעותית  בשכיחות  הופעת סרטן כבד בנשאים שטופלו. באופן מפתיע הופיעו תחילה מאמרים שטענו שהטיפול בנגיף גורם להופעה מוגברת של סרטן כבד בחולים שטופלו. הסיבה האפשרית לכך הייתה שהטיפול "משחרר" את מערכת החיסון ומפחית את פעילותה ולכן מאפשר התפתחות סרטן. אולם המחקרים שדיווחו על תופעה זו היו קטנים ולא מבוקרים.

מחקרים אלה הופרכו בהמשך ע"י מספר עבודות גדולות ומבוקרות. עבודה ב-22 אלף משוחררי צבא אמריקאים הראתה ירידה של 75% בשכיחות סרטן כבד באותם נשאים שהכחידו את הנגיף לעומת כאלה שנותרו עם הנגיף. עבודה נוספת גם היא מארה"ב ב-60,000 נשאים הראתה ירידה של 71% בשכיחות סרטן כבד לנשאים שהכחידו הנגיף לעומת כאלה שנותרו עם הנגיף. העבודה גם הראתה שאין חשיבות למשטר התרופתי שבו השתמשו. עצם הכחדת  הנגיף הייתה החשובה להורדת הסיכון לפתח סרטן כבד ראשוני. החוקרים זיהו מספר גורמי סיכון להתפתחות סרטן כבד ראשוני אחרי טיפול כולל שחמת בבסיס, גיל מבוגר, נשאות צולבת של נגיפים אחרים (לדוגמא HBV  ו-HIV) הימצאות גושים בכבד (נודולות), כמו גם גורמי סיכון מטבוליים כמו סוכרת והשמנה. הסתבר, שהסיבה לדיווחים  הראשוניים של עליה בשכיחות סרטן נבעה אם כן מכך שכיום אנו יכולים לטפל בחולים קשים יותר בהם הסיכון הראשוני לסרטן כבד גבוה יותר. 

נקודת מחלוקת אחרת שהייתה לאחר הופעת התרופות החדשות כנגד HCV, הייתה  האם יש שכיחות גבוהה של חזרת סרטן כבד בחולים שטופלו טיפולים אנטי-גידוליים ואח"כ טופלו להכחדת הנגיף. מספר עבודות גדולת שללו גם את ההנחה הזאת. מחקר צרפתי בדק כ-300 חולים שעברו השתלת כבד בגלל סרטן כבד וטופלו בתרופות כנגד הנגיף אחרי ההשתלה. שכיחות חזרת הסרטן הייתה נמוכה ביותר באותם חולים שטופלו כנגד הנגיף. גם מחקר מיפן הראה ששכיחות חזרת הסרטן הייתה נמוכה בצורה משמעותית  בחולים שהכחידו את הנגיף לעומת כאלה שנותרו עם הנגיף. אם כן, המידע שהצטבר מראה שטיפול להכחדת הנגיף מביא ליתרון משמעותי במניעת התפתחות סרטן כבד בחולי שחמת, בחולים מועמדים להשתלה ואפילו  בחולים עם סרטן כבד שטופלו לסרטן והכחידו הנגיף לאחר מכן.