יש למלא את הפרטים בטופס וללחוץ על כפתור שלח.

הפרטים ישלחו אל:hetzinfo@gmail.com
עמותת חץ –ארגון ישראלי לבריאות הכבד (ע"ר)
המרכז למחלות כבד – המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל-השומר מיקוד 5265601

כל הנתונים/פרטים שיימסרו באמצעות טופס זה לעמותת חץ יישמרו בסודיות מובטחת ולא יועברו לידיעת כל גוף נוסף ללא ידיעתו והסכמתו של מוסר/ת המידע.

 

    שם מלא:

    כתובת:

    ת.ז.:

    ישוב:

    מיקוד:

    טלפון / נייד:

    דוא"ל:

    מקצוע:

    סוג מחלת כבד:
    CBכבד שומניPBC-PSC

    מחלות אחרות(יש לציין):

    קופ"ח:

    רופא מטפל:

    סוג הטיפול:

    הגדרת מצב רפואי עכשווי: